Al menos un tercio del beneficio de la PrEP se debe a más pruebas de VIH e ITS
23 de enero de 2020
Un programa de PrEP dirigido al 5% de los hombres homosexuales y bisexuales en los Países Bajos no solo causaría grandes reducciones en la incidencia del VIH, sino que conduciría a reducciones aún mayores en la gonorrea.
En el 'caso base' del modelo, la gonorrea casi se eliminaría, y en 2027 solo se vería el 3% de las infecciones en 2018, el año en que el modelo supone que se inició el programa PrEP.
Al igual que con todos los estudios de modelado, sus hallazgos no deben considerarse como predicciones, sino como una prueba de los supuestos aportados al modelo; la pregunta que hace es: " Si pudiéramos crear estas condiciones, ¿qué podría pasar?"
Probablemente, su hallazgo más importante es que, incluso si un programa de PrEP da como resultado un aumento del 75% en la probabilidad de sexo anal sin condón en hombres homosexuales, sin embargo, provocaría caídas en la gonorrea, debido a más pruebas y tratamiento de ITS. La idea de que la PrEP podría conducir a un aumento de las ITS en sí misma no se confirma, a menos que el uso del condón caiga casi a cero.
Gran parte del beneficio de la PrEP se debe a que los usuarios de la PrEP se hacen pruebas de VIH e ITS con mayor frecuencia. Este estudio sugiere que entre un tercio y la mitad del beneficio de los programas de PrEP se debe a más pruebas, y el resto se debe al efecto directo de la PrEP contra el VIH.
EL MODELO
Investigadores del Instituto Nacional Holandés de Salud Pública y Medio Ambiente (RIVM) construyeron un modelo basado en sus datos más recientes (2017) para la prevalencia y diagnósticos del VIH, la incidencia de gonorrea y el uso actual de condones dentro de la comunidad gay holandesa. También tuvieron en cuenta los costos de 2017 para los medicamentos PrEP y la terapia antirretroviral (ART), así como las pruebas trimestrales y el monitoreo de un programa PrEP.
En su 'caso base', asumieron que el 75% de los hombres homosexuales y bisexuales holandeses elegibles para PrEP comenzarían a tomar PrEP diariamente el 1 de enero de 2018. (Esto no sucedió, por supuesto; pero el modelo sigue lo que podría haber sucedido si tenido.) Los criterios de elegibilidad holandeses son los siguientes:
· Al menos una pareja sexual casual sin condón en los últimos seis meses;
· Un diagnóstico de gonorrea rectal o uretral en los últimos seis meses; o
· Una pareja estable que tiene VIH y tiene una carga viral detectable.
El setenta y cinco por ciento de los hombres que cumplen con estos criterios sumarían aproximadamente el 5.5% de la población masculina gay holandesa, o aproximadamente 11,000 personas con PrEP. En comparación, esta es una persona por 1556 de toda la población holandesa; cuando el estudio inglés PrEP IMPACT reclute por completo, sus 26,000 participantes representarán a una persona por 2153 de la población inglesa.
Se asumió que los usuarios de PrEP dejan de tomarlo si un chequeo anual descubre que ya no cumplen con ninguno de los criterios, mientras que los hombres homosexuales que cumplen con los criterios se unen a la población que toma PrEP hasta el 31 de diciembre de 2027. El modelo examinó lo que sucedería a los diagnósticos de VIH y gonorrea durante esos diez años, y al costo resultante y la rentabilidad del programa PrEP.
El modelo simuló cuatro escenarios diferentes. El primero es como se describió anteriormente. En el segundo, se asumió un aumento del 75% en la probabilidad de que un hombre tenga sexo anal sin condón en cualquier ocasión de sexo una vez que las personas comenzaron la PrEP. (Esto no es lo mismo que un aumento del 75% en el sexo sin condón en todos los ámbitos: en la práctica, una vez que se ejecuta el modelo, significa que un promedio de once ocasiones de sexo anal sin condón cada tres meses aumenta a 13 ocasiones).
En el tercero, había un límite de 5000 en el número de recetas de PrEP disponibles, o el 2.5% de toda la población masculina gay holandesa. En esto, se supuso que los hombres elegibles comienzan la PrEP por orden de llegada, en lugar de otros criterios operativos.
En el cuarto escenario, el aumento del 75% en la probabilidad de tener sexo sin condón se combinó con un límite de 5000 lugares.
"En la era de los medicamentos genéricos, el costo de las pruebas de VIH y el monitoreo médico en PrEP es más alto que el costo de los medicamentos PrEP".
Como ya se mencionó, el modelo asumió la PrEP diaria. El costo de los medicamentos PrEP en el modelo varió de € 30 a € 50 por mes. Un aspecto interesante del modelo es que, en función de los costos actuales de las pruebas y el tiempo del personal en las clínicas de ITS, el costo de las pruebas y el monitoreo es en realidad más alto que el costo de la PrEP, a € 150- € 163 cada tres meses. En otras palabras, el costo total de la PrEP varía de € 240 a € 313 cada tres meses. No se asumió que todas las ITS fueron diagnosticadas o tratadas en clínicas de salud sexual; El costo de diagnosticarlos y tratarlos se compartió entre los centros de salud sexual, los médicos de atención primaria y otros entornos hospitalarios, y varió en consecuencia.
Otros insumos incluyeron el costo de ART en quienes adquieren el VIH si no toman PrEP. Esto es 2641 € cada tres meses para el régimen más utilizado en los Países Bajos. El costo de la atención del VIH varía: es mayor inmediatamente después de la infección y luego vuelve a caer hasta que las personas se enferman, cuya probabilidad se deriva de las estadísticas actuales sobre el VIH.
El impacto del programa PrEP en términos de años de vida ajustados por calidad (AVAC) ahorrados se midió en un horizonte temporal de diez años, de 2018 a 2027. Como es habitual en la rentabilidad analizada, la cifra crucial es el ICER o relación costo-efectividad incremental, que es la cantidad de dinero que la intervención (es decir, proporcionar PrEP) cuesta por persona, en comparación con no realizar la intervención (es decir, no proporcionar PrEP). Debido a que se reconoce que vale la pena gastar dinero en mejoras de salud, no se espera necesariamente que PrEP ahorre dinero: a los efectos de este estudio, se consideró que un ICER de menos de € 20,000 por persona era rentable.
La efectividad de la PrEP, para los propósitos de este modelo, fue del 86%, en línea con su efectividad en el estudio PROUD.
Los cuatro modelos se ejecutaron muchas veces para producir diferentes permutaciones de escenarios. Esto dio como resultado una gama de costos y diferentes grados en los que los modelos fueron rentables o rentables.
En los análisis de sensibilidad, los parámetros se extendieron aún más, para producir escenarios de "mejor y peor de los casos". La efectividad varió del 97% al 64% (los límites superior e inferior del intervalo de confianza del 10% en el estudio PROUD). Se realizó un análisis adicional asumiendo una efectividad de cero: la razón para hacerlo fue medir el impacto únicamente debido al aumento en las pruebas de VIH e ITS causadas por PrEP, independientemente de su eficacia intrínseca. Otros supuestos que fueron variados fueron que la probabilidad de sexo anal sin condón se triplicó (hasta 200%); que hubo una reducción del 80% en el tiempo en el costo del tratamiento del VIH; y que solo el 50% de los hombres calificados que ofrecían PrEP lo comenzaron en lugar del 75%.
LOS RESULTADOS
Cuando todos estos insumos se incorporaron al modelo de costo-efectividad, el escenario del caso base produjo una reducción del 61% en el número total de infecciones por VIH durante los diez años, y una disminución del 69% en la tasa de incidencia para 2027 en relación con 2018. VIH la incidencia disminuiría de una infección por 342 por año en 2018 a una por 1075 en 2027, y el número total de nuevas infecciones evitadas sería de 3486.
Es importante destacar que, debido a la prevención de infecciones secundarias, la incidencia del VIH se reduciría casi tanto en los hombres homosexuales en general como en los hombres que toman PrEP. De hecho, para 2027, la incidencia del VIH sería mayor en los hombres que toman PrEP que en los hombres que no la toman, porque serían el grupo con mayor riesgo. Seguiría habiendo un subgrupo de hombres de muy alta incidencia que cumplían los criterios para tomar PrEP pero decidieron no tomarlo; pero incluso entre ellos, la incidencia del VIH se reduciría del 2,2% al año (una infección en 45 hombres al año) al 1,2% al año (uno de cada 83).
"Gran parte del beneficio de la PrEP se debe a que los usuarios de PrEP se hacen pruebas de VIH e ITS con mayor frecuencia".
Sin embargo, el resultado más sorprendente, y el que es novedoso en este estudio, es que las tasas de gonorrea caerían en picado, mucho más que el VIH. En el caso base, la incidencia anual de gonorrea en los hombres que comienzan la PrEP sería del 0,782% al año, o un caso por cada 128 al año. Pero para 2027 sería del 0.023%, o un caso por cada 4348 hombres al año, una disminución del 97% en la incidencia anual. La incidencia de la gonorrea se reduciría tanto que significaría una disminución considerable en el número de hombres con PrEP, porque las ITS casi desaparecerían como una razón para tomarlo, dejando el sexo sin condón como criterio principal. Como resultado, el número en PrEP casi se reduciría a la mitad, de 11,000 a 6000.
A fin de cuentas, PrEP ahorraría dinero; El costo total del programa PrEP sería € 3.7m más bajo que no hacerlo. Sin embargo, solo ahorró costos en el 52% de las veces que se ejecutó el modelo (fue rentable el 97% de las veces). Como se mencionó anteriormente, las pruebas y el monitoreo, a un costo de € 39 millones durante la década, terminaron siendo considerablemente más caros que el costo de los medicamentos PrEP (€ 22 millones).
En el escenario de compensación de riesgo, curiosamente, la incidencia del VIH se redujo aún más que en el escenario estándar, hasta una infección por cada 1191 personas al año, o una reducción del 70.5% entre 2018 y 2027, y una reducción total del 63% en el número de infecciones durante diez años.
¿Por qué, aparentemente de forma contraintuitiva, el VIH cayó un poco más incluso si el uso del condón también disminuyó? La razón es que más personas comenzarían y seguirían usando PrEP en este escenario (habría 11,600 usuarios de PrEP en 2018 y 7300 en 2027) y el efecto de que más personas permanezcan en PrEP superaría el efecto de que menos personas usen condones.
"Debido a la prevención de infecciones secundarias, la incidencia del VIH se reduciría casi tanto en los hombres homosexuales en general como en los hombres que toman PrEP".
En el escenario de compensación de riesgo, la caída en los casos de gonorrea aún sería considerable, pero nada como el 97% en el caso base; sería alrededor del 73%, hasta un caso por cada 472 hombres por año en 2027, de uno por cada 128 en 2018.
Debido a que habría más personas en PrEP, el programa costaría más, a € 45.5 millones para el monitoreo y € 25.5 millones para el medicamento; Debido a esto, el programa PrEP costaría dinero, a € 3,8 millones más que no hacerlo. Sería rentable, en promedio, solo el 73% del tiempo y ahorraría el 23% del tiempo.
Limitar el programa a 5000 lugares significaba que costaba menos, pero también producía menos ahorros en el tratamiento y monitoreo del VIH. La incidencia anual del VIH solo disminuyó en un 56% entre 2018 y 2027 (con un 48% menos de infecciones acumuladas en diez años) y la gonorrea en un 75%. El programa, en promedio, ahorraría dinero, del orden de 10,7 millones de euros en diez años, pero en gran parte porque gastaría menos dinero en pruebas y, por lo tanto, en ART.
Finalmente, limitar el programa a 5000 y asumir un aumento del 75% en la probabilidad de tener relaciones sexuales sin condón resultaría en la caída más baja en la incidencia anual de VIH (52%), la caída más baja en el número acumulado de infecciones por VIH (46%) y un Caída mucho menor en los casos anuales de gonorrea (reducción del 28%). El programa ahorraría en promedio 5,2 millones de euros, pero casi tantas personas estarían en PrEP al final como al principio.
Como se mencionó anteriormente, un análisis de sensibilidad supuso que la PrEP tenía cero efectividad, por lo que el modelo aisló la efectividad de más pruebas de VIH e ITS. Bajo este escenario, 1219 infecciones de VIH todavía se evitaron durante diez años, en comparación con no ofrecer incluso 'PrEP placebo', por así decirlo. Sin embargo, esto es menos de la mitad de las 2530 infecciones evitadas incluso en el programa de compensación de riesgo limitado, y un tercio más que en el programa más grande (11,000 más compensación de riesgo).
Si la PrEP fuera efectiva en un 96%, el programa sería rentable en el 97% de las ejecuciones del modelo y ahorraría en el 63% de las ejecuciones.
Si la probabilidad de sexo sin condón por acto aumentara en un 200% (es decir, tres veces), esto funcionaría como un aumento de 11 a 15 ocasiones de sexo sin condón por mes por persona. En este escenario, a pesar de que se evitarían más infecciones por VIH, más personas permanecerían en PrEP para 2027 y los costos totales del programa PrEP superarían los costos del tratamiento y monitoreo del VIH tanto que, en promedio, ya no sería rentable, con un ICER promedio de € 58,558 por AVAC ganado. Lo mismo ocurriría si el costo de los medicamentos contra el VIH cayera en un 80% (aunque este es un escenario contrafactual en el sentido de que tendría que haber sucedido desde principios de 2018 en adelante).
CONCLUSIONES
Este estudio muestra que el costo de los programas de PrEP es bastante sensible a otros cambios. En particular, una caída en los costos del tratamiento del VIH, en la misma medida que los costos de los medicamentos PrEP, podría hacer que la PrEP no sea rentable, al igual que un gran aumento en el sexo sin condón.
Sin embargo, es discutible que con el uso del condón ya bastante bajo en personas elegibles para PrEP, el impacto de nuevas caídas puede ser limitado; pequeñas caídas adicionales en el uso del condón en realidad pueden tener el efecto paradójico de aumentar el impacto general de la PrEP, al hacer que más hombres sean elegibles para la PrEP y, por lo tanto, prevenir más infecciones por el VIH de lo que hubiera sucedido.
En términos del costo de ART, se podría argumentar que es poco probable que disminuyan tanto como los costos de PrEP en los medicamentos de terapia combinada de costo completo patentados que probablemente formen al menos parte de ART en el futuro previsible.
El estudio también muestra que en la era de los medicamentos genéricos, el costo de las pruebas de VIH y el monitoreo médico en PrEP es más alto que el costo de los medicamentos PrEP. Esto sugiere que se deben buscar ahorros por medios como la detección del VIH, las ITS y la función renal que se realiza en el hogar, o tal vez con menos frecuencia.
Los hallazgos más llamativos del estudio son dobles. En primer lugar, incluso si la PrEP no tuviera eficacia biológica, el aumento de las pruebas de VIH que conlleva un programa de PrEP reduciría las infecciones por el VIH en un tercio a la mitad por sí solo.
En segundo lugar, en casi todos los escenarios de este modelo y especialmente en los escenarios en los que se contienen caídas adicionales en el uso del condón, el aumento en la detección de ITS debido al programa PrEP resulta en caídas en la gonorrea (y presumiblemente otras ITS bacterianas) que son bastante dramáticas.
Referencia: HIV & AIDS – Sharing knowledge, changing live (nam aidsmap)
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